Отказ в страховой выплате выражается в снятии со страховой организации обязанности по уплате предусмотренной договором страхования денежной суммы. Подобный отказ должен быть мотивирован наступлением либо отсутствием юридически значимых событий, определенных как договором, так и законодательной нормой.
Страховая компания не несет ответственности за отказ в выплате только при наличии оснований, прямо предусмотренных законодательством в сфере страховой деятельности. В противном случае, понуждение к выплате предписывается решением суда.
В случае отказа в выплате страхового возмещения важно сохранить баланс интересов граждан, юридических лиц и страховых организаций в рамках заключенного между ними соглашения. Необходимо разобраться в причинах и основаниях законного отказа и действиях, которые необходимо предпринять в случаях недобросовестного поведения страховщика.
Читаем договор страхования
В рамках договора страхования у сторон договора (страхователя и страховщика) возникают взаимные обязанности: страхователь уплачивает в установленные сроки взносы, а страховщик гарантирует компенсацию предусмотренных неблагоприятных последствий в виде выплаты фиксированной суммы (при наступлении страхового случая).
Первоначальным требованием полноценного регулирования правоотношений является надлежащее их оформление путем заключения договора. Основным источником норм, регламентирующим данный процесс, является Гражданский Кодекс РФ (далее - ГК РФ).
Условия, без которых договор не будет считаться договором страхования, перечислены в ст. 942 ГК РФ. Стороны в обязательном порядке должны прийти к соглашению относительно предмета страхования, страховых случаев, срока и сумм страховых взносов.
ГК РФ предусматривает два вида страхования - в силу закона (обязательное) и по желанию клиента (добровольное). К широко известным обязательным видам относится страхование военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов, налоговых органов, ОСАГО, что предусмотрено отдельными федеральными законами. Добровольное тип страхования включает в себя в основном медицинское, от несчастных случаев и пр.
Рассмотрим подробнее, в каких случаях страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения.
Основания для отказа в выплате
Для доступного восприятия рассматриваемого вопроса разграничим понятия страховой суммы, возмещения и обеспечения. Суть представленных терминов должным образом раскрывается в Федеральном законе от 27.11.1992 № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон). В соответствии со ст. 10 Закона страховая сумма представляет собой критерий определения размера взносов и выплат в рамках договора, иными словами, это предел материальной ответственности страховщика. Страховое возмещение - конкретная сумма, подлежащая выплате при наступлении определенных условий, соразмерна причиненному ущербу. Страховое обеспечение - эквивалентный возмещению термин, применяемый к правоотношениям в рамках договора личного страхования.
Право страховой организации снять с себя обязательства по возмещению закреплено в ряде статей гл. 48 ГК РФ. Обобщив правовые нормы, можно выделить следующие основания для отказа в выплате страхового возмещения:
- Ненадлежащее уведомление о наступлении условий, установленных договором (страхового случая) - ст. 961 ГК РФ.
- Убытки возникли вследствие осознанного допущения (бездействия по их уменьшению) страхователем наступления неблагоприятных последствий - ст. 962 ГК РФ.
- Вред причинен по вине ответственного лица, если объектом соглашения выступает жизнь и здоровье в рамках гражданской ответственности - ст. 963 ГК РФ.
- При наличии определенных обстоятельств, не зависящих от поведения сторон - ст. 964 ГК РФ.
Как видно из приведенного перечня оснований, в трех из четырех случаях присутствует субъективный фактор - вина страхователя/ответственного лица. Дополнительно к субъективным факторам можно отнести основание, прямо вытекающее из общих норм статей 929 и 934 ГК РФ - наступление не предусмотренного договором страхового случая либо невозможность подтверждения вреда, нанесенного жизни и здоровью гражданина.
На данных основаниях заставить страховую компанию выплатить деньги не представляется возможным, так как нормативно-правовые акты предусматривают защиту от неправомерного обогащения недобросовестных участников правоотношений.
Но всегда ли права страховая компания? Разберемся, что необходимо предпринять, если соблюдены все требуемые условия, а в выплате отказано.
Куда жаловаться
Если есть основания предполагать, что, отказывая в выплате, страховая компания поступает незаконно и нарушает права застрахованного лица, то следует обратиться за защитой в суд. Для обращения в судебный орган необходимо подготовить исковое заявление и приложить к нему пакет документов, который был ранее направлен контрагенту для подтверждения наступления страхового случая, включая сам договор. Большое количество дел, связанных с отказом в выплате страхового возмещения, связано с договором ОСАГО, поэтому при наступлении страхового случая (ДТП) лучше сразу обратиться к автоюристу.
Исковое заявление должно отвечать общим требованиям, предъявляемым к содержанию и форме иска в порядке гражданского судопроизводства. На основании ст. 131 Гражданского процессуального Кодекса выделим, что должно содержать исковое заявление:
- реквизиты суда, который уполномочен разрешить подобный спор;
- информацию об истце и ответчике, заинтересованных лицах;
- в описательное части заявления должны быть указаны факты нарушения прав с представлением мотивированных доводов в поддержку позиции истца;
- цену иска - формула расчета должна быть представлена с пояснениями;
- сведения о попытке досудебного урегулирования спора со страховой компанией (надлежаще уведомляли страховщика о наступлении определенных условий, но получили неправомерный отказ);
- требования, предъявляемые к ответчику;
- квитанцию об уплате государственной пошлины.
Обратите внимание!
Помимо обязанности выплатить причитающуюся денежную сумму, застрахованное лицо можете потребовать возмещения судебных издержек (например, за услуги адвоката), сумму ущерба, понесенного из-за отказа в выплате (как материального, так и морального), а также неустойку. Для каждого из требований должен быть представлен детальный и обоснованный расчет.
Отказ страховых компаний в различного рода выплатах - спорная процедура регулирования правоотношений в сфере предоставления страховых услуг. Основания законного отказа представляют собой закрытый перечень, не позволяющий компаниям разрешать данный вопрос по своему усмотрению.
Так как вопрос, подлежащий разрешению в судебном порядке, состоит в возмещении неполученных денежных сумм, настоятельно рекомендуем воспользоваться услугами профильных юристов. Отсутствие опыта в решении подобных проблем может сказаться не только на количестве потраченного времени, но и на исходе всего судебного процесса. Важность юридического сопровождения подобных споров очевидна, но не всегда стоит переплачивать за репутацию известных в вашем регионе адвокатов. Даже в Москве высокая стоимость услуг юриста не будет гарантировать наличие у него соответствующего опыта в решении рассматриваемых споров.
Наш правовой портал готов предоставить вам доступную альтернативу - помощь онлайн-юристов, обладающих богатым опытом в вопросах страховых выплат и незаконных отказов.
